菏泽惠和宝报销条件

已足额缴纳菏泽市定制商业健康医疗保险(以下简称“惠和保”)保费的菏泽市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受菏泽市职工和城乡居民基本医疗保险(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助和再救助，下同)待遇的基础上，享受“惠和保”待遇。

二、保险责任

(1)医疗保险范围内住院费用的保险费:

在基本医疗保险定点机构住院发生的医疗保险范围内的合理医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助报销后，由个人承担，并按比例承担赔偿责任。免赔额10000元(一期:免赔额按医保年度累计。2022年起付线日期为65438+10月1，2023年起付线日期为65438+10月1，2023。第二阶段:起付线按医保年度累计，起付线起始日为2023年65438+1)，报销比例为80%，最高赔偿限额为1万元。

(二)医疗保险范围以外的住院费用保险费:

在基本医疗保险定点机构住院治疗所发生的医疗保险范围外的必要且合理的医疗费用(包括药品、耗材、医保报销政策范围外的诊疗项目)，由个人按比例承担。免赔额10000元(一期:免赔额按医保年度累计。2022年起付线日期为65438+10月1，2023年起付线日期为65438+10月1，2023。第二阶段:起付线按医保年度累计，起付线起始日为2023年65438+1)，报销比例为60%，最高赔偿限额为1万元。

(3)重疾保险的特殊药品保险费:

参保人由定点医院门诊开具处方，纳入“菏泽市医疗保险大病保险特殊药品单独补偿治疗”范围的药品费用，经菏泽市医疗保险大病保险特殊药品报销后仍由个人承担的部分，按比例承担赔偿责任。免赔额10000元(一期:免赔额按医保年度累计。2022年起付线日期为65438+10月1，2023年起付线日期为65438+10月1，2023。第二阶段:起付线按医保年度累计，起付线起始日为2023年65438+1)，报销比例为80%，最高赔偿限额为1万元。

(4)

)有特殊疗效的药品和罕见病的保险费:

参保人在保险期间，由定点医院门诊开具处方，对基本医疗保险药品目录或我省大病保险、医疗救助范围内的具有特殊疗效的罕见病药品和罕见病药品(含对相关疾病有特殊疗效的食品)，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后仍由个人承担的部分，按比例承担赔偿责任。起付线为1，000元(一期:起付线按医保年度累计，2022年起付线起始日为2022年1，2023年1。第二阶段:起付线按医保年度累计，起付线起始日为2023年65438+1)，报销比例为80%，最高赔偿限额为50万元。

(5)

等待时间:

2022年投保或连续投保无等待期。

(六)赔偿期限

：

1.一期(原一期续费):从2022年65438+2月1到2023年165438+10月30。

2.二期(原二期续保及新入学):2023年10月1至2023年2月1。

保修期为一年。保险责任期自保单生效日零时起至保单终止日24时止；保单终止日24: 00后出院者不予赔偿，续保者正常赔偿。

(7)既往疾病:不排除任何既往疾病。

三。特别协议

(一)治疗会计

“惠和保”的待遇核算是在享受社会医疗保险待遇(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等)后进行的。).

(二)出国就医

在菏泽市外医疗机构住院发生的医疗费用，医保范围内住院费用责任不包括异地就医的第一部分，报销比例不降低。医保目录外报销比例降低10%。

(3)不予补偿

1.下列情况发生被保险人的医疗费用，本产品不承担给付保险金的责任。

(1)由第三方承担；

(二)从工伤保险和生育保险中支付；

(3)应由公共卫生承担；

(4)保险人对保险合同规定的免赔额不承担责任；

(五)符合慈善救助药品申请条件的被保险人，因被保险人个人原因未提交相关申请或提交申请材料不完整，导致救助项目申请失败的医疗费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未能领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

(6)对于法律、法规、政策和文件规定不予给付保险金的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

2.被保险人在保险期间停止参加菏泽市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用不纳入本产品报销范围。

3.在下一次手术或住院社会医疗保险不统筹报销的情况下发生的费用，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、祛斑、除痣、护肤、种植牙、洗牙、配镜、假眼、假肢、助听器等，本产品不予赔付。

4.非疾病治疗项目，如各种健康体检、婚前体检、旅行体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

5.不孕症(妊娠)、性功能障碍的各种诊疗项目(如男性不育症、女性不孕症检查治疗费、性病鉴定检查治疗费、违反计划生育的一切医疗费用)，以及各种教学、科研、临床验证诊疗项目，本产品不予支付。

6.负面清单药物清单:

A.医保不覆盖的保健药品和维生素、营养品:三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶a及其复方制剂、复方辅酶a、能量合剂、利凡诺、水解胎细胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘γ蛋白、胎盘白蛋白。

B.预防性疫苗和避孕药具；

C.主要用于治疗脱发、减肥、美容、戒烟戒酒的药物。

D.膏药处方及以下主要用于滋补保健和含有国家珍贵、濒危野生动植物的药品、中药饮片的费用不纳入惠和宝保护范围。具体包括阿胶、白糖人参、朝鲜红参、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角磅片、羚羊角粉)等等。

注:以上所列药物包括生药材和炮制药材及饮片。

7、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的；

8、当地基本医疗保险规定或保险合同不承担给付保险金的责任。

9.若被保险人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未能使用基本医疗保险报销，本产品不承担相应的保险责任。

10.大病保险特殊药品和有特殊疗效药品的定点医院和定点药店:大病保险特殊药品和有特殊疗效药品的种类、定点医院和定点药店由菏泽市医疗保障局统一指定，如有变动将及时在菏泽市医疗保障局官网或微信官方账号公布。

(四)补偿原则

保险公司在保险责任范围内支付保险金。非一站式、双单制患者已从其他渠道(包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、免费医疗、本合同以外的商业医疗费用补偿医疗保险)获得赔偿的，在扣除从其他渠道获得的赔偿后，保险公司根据合同约定对被保险人保险责任限额内的剩余费用给付保险金。