如何处理临床、教学和科研的关系
对于中国的医生来说，临床与科研的关系是一个由来已久的话题。目前国内很多医院强调医生不仅要做好临床工作，还要做好科研工作，要求临床医生要有申请课题、发表论文等指标，这在一定程度上导致了临床和科研不可兼得的尴尬局面。
国家科研是真的:个人兴趣？硬指标？
参与讨论的临床医生几乎都在三级医院工作，大部分具有副主任医师以上职称，具有指导研究生的资格。半数以上平均每年发表3篇以上论文，均在SCI或中文核心期刊上。多人主持或参与了多项研究项目，包括国家自然科学基金、临床药物验证、国家重大专项研究等。，而且项目资金高达2000万。然而有趣又讽刺的是，没有人选择“我对科研更感兴趣”。
所有医生都说医院和科室给医生分配了发表论文的任务；即使医院不要求，职称晋升也要有一定数量和等级的论文。于是医生们白天忙着临床工作，晚上做科研写论文。只有这样，他们才能在同龄人中脱颖而出。这个过程很辛苦。刚刚在顶级医学杂志《新英格兰医学杂志》上发表论文的谷峰教授说:“我们发表这篇文章已经一年半了，每一位作者每两到三周都会抽出至少8到10个小时来不断修改文章。”
张强医生也说过:“年轻的时候，我是临床和科研的拼命三郎。我没要求发表SCI文章的时候，一年能在《中国品牌》杂志上写6篇，而且话题很多。牺牲了本该你照顾家人的时间，太可惜了。”
当然，也有医生对科研和论文表示不满或反对:“我是外科医生，只要能找到资料，就能融合别人的经验，尽医生的本分。”刚刚跳出体制的于颖说:“我希望每个人都能做自己感兴趣的事情，做能提升自己的事情。如果你觉得科研有帮助，那就去做。但如果我只是为了升职而做无意义浪费的重复性科研，我就不为我做了！”
纸是如何在指挥棒下行进的？
因为科研和论文与职称评定晋升制度和医院等级挂钩，医院过分强调科研，几乎所有医生都经历过被迫申请课题和写论文的痛苦。
为了科学研究而科学研究，必然会偏离其最初的目的。国内很多大医院的研究方向都偏向于基础领域。一方面，这些研究看起来“高大上”，更容易申请项目经费；另一方面，现在很多顶级SCI杂志都青睐该领域的论文，做基础研究更容易出高水平的文章。很多教授作为大势所趋，直接把研究重点放在基因检测和分子调控的层面。
而大部分临床医生的基础研究水平并不是很高，往往是愿意而不能。在项目过程中，他们经常会遇到各种各样的困难，很少有一帆风顺的时候。绝大多数研究生真正参与到这些项目的实施中。为了保证项目能尽快完成，很多研究生几乎三年都在实验室里度过，临床培训的时间越来越少。很多研究生毕业后，连一个基本的临床工作的感性认识都没有。这样的医学研究生如何成为好医生？
过分追求项目经费的多少和论文的多少，必然导致造假的泛滥。在讨论过程中，很多博士表示，他们见过实验或论文作弊的现象。项目一旦申请，必须如期完成，否则经费全额收回，论文无法发表，推广无从谈起。在强大的压力下，有些人被迫选择诈骗。有教授说，自己的项目从来没有造假，但是“很难”。
一个好的项目需要大量的人和精力，但能产出和发表的论文数量有限；有的医院在职称评定和晋升过程中只认第一作者和通讯作者。一些博士为了实现科研和论文的硬性指标，不得不通过其他渠道“想办法”，导致近年来买卖论文现象盛行，形成了一条论文造假的产业链，其猖獗程度令人震惊。更有甚者，一些医生公然宣称，有钱能做的事，根本不算什么。毫不夸张地说，这种过分强调科研和论文的制度，在一定程度上对中国医疗行业的科研伦理起到了颠覆性的破坏作用。
临床科研，被忽视的风景
虽然医生对国家科研体制不满，但很多人找到了捷径。很多医生说真正的临床研究是循证医学的需要，是医学科学进步的阶梯，他们更愿意进行临床相关的研究。
南京医科大学附属无锡市人民医院副院长、胸外科主任陈静瑜介绍了自己的经历:“我发表的SC1论文主要是关于肺移植的，前后5篇。第一个SCI是一个病例报道:世界上只有两例左供体肺植入右胸治疗肺纤维化的病例；肺移植治疗肺结核。这些论文在国际上引起了很好的反响。”在国外，很多医生在临床工作中遇到特殊病例，都会写论文，作为病例报告发表在专业期刊上。比如《新英格兰医学杂志》作为医学领域的顶级期刊，自1953起开设了麻省总医院病历专栏。麻省总医院每周出一个特例，供同行交流学习。内容往往涉及多个学科和专业。截至目前，已发布病例3160余例，对提高临床医生的知识和技术有很大帮助。虽然几乎所有参与讨论的医生都认为病例报告有很大的参考价值，但只有76%的医生表示会写特殊的临床病例作为病例报告。主要原因是国内许多医院在职称评定和晋升过程中没有认识到病例报告的价值。
很多医生认为SCI论文不能只做在实验室的瓶瓶罐罐里，临床研究也可以发表高水平的论文。关键是思维。中国从来不缺病人。对于某一类疾病，严谨的临床研究和长期的跟踪观察，也能做出很多“有价值”的内容。一些医生选择与药物临床试验机构合作，他们戏称这是“一条血路”，没有行政后台资源和扎实的基础学科背景。
写自己喜欢的也是明智的选择。在临床工作中，很多医生都会有自己的特殊兴趣。总结这几个方面不会很痛苦很无聊，反而是一件愉快的事情。一位神经科医生说:“前阵子，我们为一本杂志写了一篇综述，我很感兴趣。我和美国朋友一起夜以继日地工作来写它。虽然这本杂志的影响因子不高，但我觉得特别有收获，因为这是‘我亲手写下了我的心’。”
当然，也有执着的探索者。谢赫尹佳的团队刚刚从北京美国食品药品监督管理局获得了9个过敏原制剂的注册许可，这是中国历史上首次对花粉等过敏原制剂进行注册。对此，她颇有感慨:“好的临床研究需要长期投入，耐得住寂寞。我们的科研课题都是为了解决临床问题。国家要的是食品药品监督管理局的注册证或者新药证书，不是SCI文章。对于这些研究，我们团队在前人工作的基础上，已经努力了12年，都是在每年数万患者门诊的情况下进行的。短期有效的SCI评价体系会误导科研方向。”
科研模式屡遭诟病。什么叫合理？
讨论进行到一半，突然有人发言:“你有没有发现，即使在我们的小组讨论中，也不能回避这个习俗。我们用SCI文章的数量和经费的多少来衡量自己的‘牛不牛’，这些东西无形中成了医生的身份标签。客观来说，目前国内还没有能客观评价临床能力的方法和指标，值得深思。”
诚然，现实中很难客观评价每一位医生的临床水平，如何按照现在的模式评价“主任医师”和“副主任医师”就更成问题了。而在国外和台湾省，博士根本没有这样的职称评定体系，也没有写论文的压力，所以做科研完全看兴趣。美国只有两个级别的临床医生。完成住院医师培训后，成为主治医生，这是最高的职称。他们可以自由选择在医院工作或开自己的诊所。畸形的职称评审制度是当今临床与科研难以兼顾问题的真正根源。
在讨论中，几乎所有的医生都承认，在临床上遇到疑难问题时会查阅相关文献。这也从另一个角度说明，如果临床工作遇到需要解决的问题，如果把这些问题交给科研团队去研究，而不是占用过多的临床时间，可以取得更多的成果。纵观国外的名医，临床水平都很高。他们虽然不是每天都在实验室度过，但背后往往有自己的科研团队，或者可以和优秀的科研团队紧密合作。通过明确的分工，他们充分发挥各自的优势，取得了令人印象深刻的临床或科研成果。
看到国外医生的执业模式更合理，张强决定自由执业。他坦言:“我的自由执业会更好地帮助我提高学术水平。以后在我能力允许的情况下，一定会聘请或者寻求国际顶尖科研团队的合作。临床和科研人员分开，各司其职，沟通协调。这是我理想中的科研模式。北京和睦家医院提供每位医生25000元出国交流。民营医院和公立医院一样重视医生的学术交流，而且更加合理规范。"
没有自由流动的医疗市场，没有患者用脚投票的机制，科研和SCI论文自然就成了片面的、容易计算的指标。而不合理的科研利益分配和评价体系，很容易成为临床医生的盘剥。张强认为:“严格来说，中国很多部门主任是好的资源整合者，而不是优秀的研究者。这是特殊历史阶段的现象。随着医疗市场的开放，科研的性质、目的和主题都会发生变化。”
在现代医学中，临床和科研是一个硬币的两面，是一体的，不可分割的。一个好医生的临床和科研水平可能不是并驾齐驱，但绝对不能偏废任何一方。
参与讨论的医生一致认为，当前临床和科研哪个更重要的问题，根源在于多年来实行的医疗资源集中体制，导致医生缺乏正规的培训和教育，各级行政主管部门颁布的各种临床和科研指标，无形中成为限制和剥削各级医生的工具。医疗资源集中的体制不改变，长期存在的临床与科研矛盾的弊端永远得不到改善。但是在这个大环境下，医生还是要正视科研和论文的压力，找到一条更适合自己情况的路，因为医生所能做的只是小范围的尝试改变自己的环境，程度相当有限。更多情况下，他们还是要适应现在的社会环境。